Una gran preocupación entre personas viviendo con la infección del VIH y que ya han estado expuestas a mas de dos combinaciones o regímenes de tratamiento antiretroviral es cuanto tiempo duraran los beneficios de la combinación que están tomando. Tambien si tienen que cambiar de régimen cual será este y si será efectivo en mantener su carga viral a niveles indetectables (menos de 50 copias con los exámenes ultrasensibles).

Por ello es que esta breve revisión del tema intentara dar respuesta a algunas de esas interrogantes. Sin embargo, tenemos que recalcar que es únicamente el medico y Usted los responsables de tomar las mejores decisiones con respecto a su tratamiento.

¿Porque Fallan los Tratamientos?

Tenemos que explicar primeramente que es la falla de los tratamientos. Esta puede estar asociada a varios factores: virus resistente a los medicamentos (mutaciones), niveles suboptimos de los medicamentos en la sangre lo que conduce a una inhibición viral deficiente y finalmente la falla de la respuesta inmunológica de la persona tomando los medicamentos. En general la falla de los medicamentos se define clínicamente como la progresión de la enfermedad tanto a nivel inmunológico (disminución del numero de células CD4) así como a nivel virológico (incremento de la carga viral). Pero por motivos de identificación temprana de las fallas de los tratamientos se ha utilizado mas frecuentemente la elevación de la carga viral, y muchas veces es el único parámetro que se utiliza para cambiar el régimen terapéutico. Es importante anotar que aun no existe un numero o umbral estándar que sirva como el detonador para indicar la modificación del régimen o combinación de medicamentos. Este valor depende muchas veces de la filosofía de trabajo del medico tratante y también depende si es el primer régimen el que ha fallado o ya han fallado múltiples combinaciones. Si se decide modificar el régimen de tratamiento, el objetivo primordial de este cambio será preservar al máximo los beneficios virológicos (carga viral indetectable), inmunológicos (incremento del numero de células CD4) y clínicos (ausencia de síntomas y mejoría de la calidad de vida).

Cambiando el Tratamiento

Cambios de tratamiento en falla terapéutica temprana (Primera ocurrencia de falla). El cuestionamiento central en esta condición es si todos los medicamentos involucrados en la combinación deben ser cambiados o si solo debemos cambiar alguno o algunos de ellos. Estudios de investigación clínica han identificado que es posible que no sea necesario cambiar todos los medicamentos que hacen la combinación. Se ha reportado que aquellos regímenes que contienen 3TC (Lamivudina) es posible que se hayan dado mutaciones de resistencia a este medicamento. Una de las mejores pautas de conducta seria desarrollar análisis de geno y fenotipificacion para así determinar con mayores posibilidades de certeza cual de los medicamentos involucrados en la combinación esta fallando.

Opciones

Las opciones en estos casos son:

1. la utilización de tantos medicamentos como sea posible combinar y el uso continuado de medicamentos ya utilizados (medicamentos reciclados);
   


2. el uso de 5 a10 medicamentos diferentes;
   


3. interrupción estratégica de tratamiento y
   


4. la adición de hidroxyurea (con ddI o ddC/D4T) a una combinación de medicamentos múltiples y finalmente
   


5. el uso de medicamentos en proceso de investigación.
   

El uso de regímenes terapéuticos con múltiples medicamentos consiste en la utilización de 5 a 10 medicamentos diferentes incluyendo aquellos ya utilizados (reciclados) que se hayan seleccionado específicamente tomando como base patrones de resistencia ("in vitro" o estudios de laboratorio).

Terapias de Rescate

El fundamento para el uso de tales regímenes que se han denominado terapias de rescate es que las quasi-especies (cepas no bien definidas de virus) exhiben patrones de resistencia diferentes que pueden ser afectados por varios componentes en la combinación múltiple terapéutica.

Como conclusiones generales en relación al manejo de fallas de tratamientos se deben considerar lo siguiente:

1. Se deben evaluar todas las posibles razones de falla al tratamiento: apego, farmacocinética de los medicamentos, y aparición de resistencia.
   


2. Es importante recordar que cada régimen terapéutico utilizado hará más difícil la selección del siguiente.
   


3. Así como el numero de opciones de tratamiento disminuyen así también disminuyen las metas que se persiguen con el tratamiento.
   


4. Los análisis de resistencia se convertirán en el corto plazo el estándar de cuidado para la mejor selección de las nuevas combinaciones de medicamentos.
   


5. La actual tasa de fracaso con las terapias de rescate es debida a la existencia de resistencia cruzada, la superposición de efectos tóxicos asociados a los medicamentos y a la limitada existencia de alternativas de tratamientos.
   


6. El éxito de las terapias de rescate en pacientes multi-tratados dependerá de la aparición en el corto plazo de nuevos agentes terapéuticos que no presenten patrones de resistencia cruzada a los medicamentos actualmente disponibles.
   

20010601
WO2001-0609

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