Composer avec un problème de santé chronique n'est jamais facile, ni pour les médecins ni pour les patients. La complexité des posologies, les tonnes de pilules requises et le risque d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses figurent au nombre des défis que doivent relever quotidiennement les personnes aux prises avec une maladie chronique. Dans les pays riches, les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH) qui suivent une multithérapie antirétrovirale n'en savent que trop. On ne s'étonnera donc pas d'apprendre que plusieurs d'entre elles en ont ras le bol de prendre leurs médicaments jour après jour, année après année. L'intérêt pour les « congés thérapeutiques », c'est-à-dire l'interruption temporaire du traitement, est donc considérable. Les pauses thérapeutiques de ce genre sont également appelées interruptions structurées du traitement (IST).
En plus d'être mal conçues et de courte durée, la plupart des études sur les congés thérapeutiques ont porté sur peu de patients. Malgré ces bémols, quelques données utiles ont découlé de ces recherches. Des essais de plus grande envergure et de plus longue durée se poursuivent ou sont en voie de planification, mais nous n'en connaîtrons pas les résultats avant deux ou trois ans. Entre-temps, il est clair que les congés thérapeutiques ne constituent pas la meilleure marche à suivre en ce qui concerne la prise en charge de l'infection au VIH. Entre autres, l'arrêt du traitement est suivi d'une chute (parfois rapide) du nombre de cellules CD4+ et d'une augmentation de la production de VIH (charge virale). De plus, il est possible que le système immunitaire ait subi des dommages peu évidents qui risquent de s'aggraver lorsque le traitement est interrompu. La conjugaison de ces problèmes accroît le risque d'infections potentiellement mortelles. Chose ironique, de nombreuses personnes qui tentent de fuir les contraintes et les stress de la multithérapie en prenant un congé thérapeutique doivent se rendre plus souvent chez le médecin pour faire contrôler leurs niveaux de CD4+ et de charge virale.
Une autre préoccupation que suscitent les congés thérapeutiques réside dans le risque de résistance médicamenteuse. Rappelons que tous les médicaments ne quittent pas l'organisme en même temps après l'arrêt du traitement. Certains médicaments, notamment l'efavirenz (Sustiva) et la névirapine (Viramune), demeurent dans le sang à des niveaux réduits pendant quelques jours de plus que l'AZT, entre autres. Les médecins craignent donc que la présence d'une faible concentration sanguine d'efavirenz et de névirapine ne permette au VIH de résister plus facilement aux effets de ces médicaments. D'ordinaire, la résistance à un membre de cette famille de médicaments, appelés inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, confère une résistance aux autres membres aussi.
S'il est une bonne nouvelle à rapporter à propos des effets immunologiques des congés thérapeutiques, elle provient des personnes qui en sont aux stades très précoces de l'infection au VIH. Après quelques mois de suppression virale soutenue, plusieurs de ces dernières ont pris un congé thérapeutique supervisé. Dans l'ensemble, les données portant sur un petit nombre de sujets laissent croire à des bénéfices théoriques de l'interruption du traitement, notamment une meilleure maîtrise éventuelle du VIH par le système immunitaire. Toutefois, aucune preuve ne laisse supposer que cette stratégie permet de retarder le déclin de l'immunité ou de prolonger la survie. De plus, dans la majorité des cas, ce genre d'intervention s'avère peu pratique parce que la plupart des PVVIH ne sont pas capables de préciser le moment où elles ont été exposées au virus.
Il est probable que les personnes qui vivent avec le VIH depuis de nombreuses années et qui suivent une multithérapie depuis longtemps sont celles qui s'intéressent le plus à interrompre temporairement leur traitement. Malheureusement, les résultats obtenus auprès de ces dernières ne sont pas impressionnants sur le plan immunologique. En général, le système immunitaire de ces patients s'est révélé incapable de maîtriser le VIH lors d'un congé thérapeutique. En effet, les données de l'étude la plus importante menée à ce jour (l'étude SSITT – 100 participants) n'ont montré aucun bienfait dans l'ensemble. Les études de laboratoire ont permis de constater que l'aptitude du système immunitaire à combattre le VIH s'améliorait, mais cette amélioration ne s'est pas traduite en une suppression intéressante de la charge virale lors du congé thérapeutique.
Chez les PVVIH qui ont été exposées à plusieurs combinaisons de médicaments anti-VIH, le virus finit habituellement par résister au traitement. Malgré les modifications apportées au traitement, la charge virale continue de grimper chez ces patients, tandis que le nombre de cellules CD4+ se met à décroître. Il arrive que les médecins interrompent la thérapie pendant quelques mois, le plus souvent lors d'un changement de médicaments. L'objectif de cette approche consiste à décourager la mutation du VIH, de sorte qu'il résiste moins aux médicaments. Pendant la pause, les souches résistantes du VIH ont tendance à être plus difficiles à trouver dans les échantillons de sang. Quand le traitement reprend, les virus résistants finissent par resurgir.
Soucieux de fournir des réponses aux nombreuses questions qui restent en suspens par rapport aux congés thérapeutiques, des chercheurs partout au monde sont en train de mener ou de planifier des études d'envergure pour évaluer l'efficacité de plusieurs stratégies. Certains essais privilégient l'alternance entre des périodes de traitement et des périodes de congé fixes (p. ex., une semaine de traitement, suivie d'une semaine sans traitement). D'autres ont des critères plus souples concernant la durée des pauses thérapeutiques. Souvent, le moment de la reprise du traitement est décidé en fonction du niveau des cellules CD4+ ou de la charge virale. Nous offrons ci-dessous un aperçu de trois essais de ce genre :
RÉFÉRENCES
1. Allen TM, Kellehr AD, Zaunders J, et al. STI and beyond: the prospects of boosting anti-HIV immune responses. Trends in Immunology 2002 Sep;23(9):456-460.
2. Kane B. Chronic HIV infection: Can anyone afford a drug holiday? Annals of Internal Medicine 2002 Aug 20;137(4):301-4.
20020910
CATF13001
Copyright © 2002 - TreatmentUpdate. Reproduced with permission. Reproduction of this article (other than one copy for personal reference) must be cleared through the Editor, The Canadian AIDS Treatment Information Exchange, 555 Richmond St. West, Suite 505, Box 1104, Toronto, ON, M5V 3B1 • Phone: 416-203-7122 • Toll Free: 1-800-263-1638 • Fax: 416-203-8284 http://www.catie.ca.
AEGiS is made possible through unrestricted grants from Boehringer Ingelheim, Elton John AIDS Foundation, iMetrikus, Inc., the National Library of Medicine, and donations from users like you. Always watch for outdated information. This article first appeared in 2002. This material is designed to support, not replace, the relationship that exists between you and your doctor.
AEGiS presents published material, reprinted with permission and neither endorses nor opposes any material. All information contained on this website, including information relating to health conditions, products, and treatments, is for informational purposes only. It is often presented in summary or aggregate form. It is not meant to be a substitute for the advice provided by your own physician or other medical professionals. Always discuss treatment options with a doctor who specializes in treating HIV.
Copyright ©1980, 2002. AEGiS. All materials appearing on AEGiS are protected by copyright as a collective work or compilation under U.S. copyright and other laws and are the property of AEGiS, or the party credited as the provider of the content.