De nombreuses études laissent entendre que le recours à la multithérapie antirétrovirale fortement active peut réduire le risque d'infections liées au sida. Chez les PVVIH/sida atteintes de lymphome non hodgkinien, un type de cancer observé chez les sidéens, l'usage combiné d'une multithérapie antirétrovirale et d'une chimiothérapie semble prolonger la survie des patients, comparativement à la chimiothérapie seule.
Ces nouvelles sont encourageantes, mais il n'empêche qu'il reste beaucoup de travail à faire en ce qui a trait au traitement des cancers liés au sida. Par exemple, nous savons trop bien que les inhibiteurs de la protéase (IP) ont pour effet d'accroître ou d'abaisser les concentrations sanguines d'autres médicaments. Cependant, peu de recherches ont été réalisées pour déterminer l'impact des IP sur les médicaments couramment utilisés en chimiothérapie (ou vice versa). Afin d'aborder certaines de ces questions, plusieurs équipes de recherche états-uniennes ont mené une étude dont nous rendons compte ci-dessous.
Les chercheurs ont recruté 63 adultes séropositifs dont le profil au début de l'étude était le suivant :
La chimiothérapie a été administrée par cycles de 21 jours; les sujets recevaient les médicaments par voie intraveineuse le premier jour de chaque cycle, puis « se reposaient » pendant les 20 prochains jours, après lesquels le cycle recommençait. La durée des cycles a varié en fonction de la réponse au traitement.
Quarante et un (41) sujets ont reçu un type de chimiothérapie intraveineuse appelée mCHOP à raison des dosages modifiés suivants :
Pendant les cinq premiers jours de chaque cycle, les sujets recevaient également des comprimés de prednisone, un médicament anti-inflammatoire, à raison de 100 mg par jour. Pour protéger leur moelle osseuse de la toxicité des agents chimiothérapeutiques, les sujets recevaient du G-CSF (Filgrastim), un stimulant de la moelle osseuse, du quatrième au treizième jour de chaque cycle.
Les 26 autres sujets ont reçu la chimiothérapie CHOP selon la posologie d'usage courant, à savoir :
Ils ont également reçu de la prednisone et du G-CSF selon les posologies déjà mentionnées.
De plus, chez les sujets atteints de tumeurs cérébrales ou de la moelle épinière, la cytarabine (Cytosar) a été administrée par perfusion dans la moelle épinière à raison de 50 mg par semaine pendant les quatre premières semaines de l'étude. Tous les sujets suivaient également une trithérapie anti-VIH comportant l'indinavir (Crixivan), le 3TC (Epivir, lamivudine) et le d4T (Zerit), selon les posologies standards.
Les réponses à la chimiothérapie peuvent varier. Chez certains patients, la réponse est complète et, pendant quelque temps, aucune trace des tumeurs n'est visible. Remarquez bien que nous disons « pendant quelque temps » parce que le cancer risque de réapparaître. D'autres patients répondent au traitement de façon « partielle », c'est-à-dire que certaines tumeurs disparaissent, alors que d'autres demeurent. Chez d'autres encore, on ne constate aucune diminution ni augmentation du volume des tumeurs; on qualifie de tels cas de « maladie stable ». Malheureusement, chez certains patients, les tumeurs continuent à croître malgré la chimiothérapie. Lorsque cela arrive, les oncologistes (médecins spécialisés dans le cancer) parlent de « progression ». Dans certains cas, les médecins ne peuvent évaluer l'effet de la chimiothérapie parce que les patients présentent d'autres complications potentiellement mortelles qui les contraignent à abandonner la chimiothérapie; il arrive aussi que certains d'entre eux quittent l'étude ou succombent à la maladie.
Voici une description des réponses à court terme observées chez les sujets ayant reçu la chimiothérapie à faible dose (mCHOP) :
Les réponses à court terme à la chimiothérapie à forte dose (CHOP) ont été les suivantes :
Il importe de noter que chez environ 63 % des sujets du groupe mCHOP, le lymphome était très étendu (plusieurs tumeurs), comparativement à 35 % des sujets du groupe CHOP. Étant donné que le traitement est plus efficace lorsque le nombre de tumeurs est faible, il est probable que cette différence dans le nombre de cas de lymphome grave a influé sur la réponse au traitement. À la lumière de cette différence, il n'est pas fort surprenant que le cancer a réapparu dans les proportions suivantes chez les patients ayant bénéficié d'une réponse complète à court terme :
En moyenne, les sujets du groupe mCHOP qui ont eu une réponse complète à la chimothérapie n'ont présenté aucun signe de lymphome pendant neuf mois. Le chiffre équivalent pour les sujets du groupe CHOP n'a pas encore été établi, mais, jusqu'à présent, 80 % des répondeurs complets demeurent exempts de cancer depuis un an.
Les chercheurs se sont interrogés sur les raisons éventuelles d'une réponse complète chez certains patients. Ils ont pris en considération plusieurs facteurs, dont la numération de CD4+, la charge virale, la gravité du lymphome et l'âge des sujets, entre autres. Ils ont trouvé que le seul facteur important ayant contribué à produire une réponse complète a été l'utilisation d'une chimiothérapie à forte dose.
Des effets secondaires graves se sont produits chez les sujets du groupe mCHOP dans les proportions suivantes :
Les effets secondaires graves suivants se sont produits chez les sujets du groupe CHOP dans les proportions indiquées :
Les résultats des mesures des concentrations sanguines des médicaments laissent entendre que les médicaments suivants ont atteint un niveau supérieur à la normale durant l'étude :
Malgré cet effet, peu de dommages à la moelle osseuse ont été observés grâce, sans doute, à l'usage de G-CSF. La chimiothérapie n'a pas eu d'effet significatif sur le taux d'indinavir. Les sujets des deux groupes ont vu leur niveau de cellules CD4+ augmenter au cours de l'étude, un effet sans doute attribuable à la multithérapie antirétrovirale. Somme toute, les résultats de cette étude permettent de conclure à une évolution importante de la réponse à la chimiothérapie des patients atteints de lymphome qui suivent une multithérapie antirétrovirale.
Les responsables des essais futurs de la multithérapie et de la chimiothérapie pourraient trouver pertinent de mesurer le niveau des médicaments anticancéreux dans le sang de leurs patients. Une telle démarche serait indiquée parce que ces médicaments risquent de provoquer des dommages au foie et à la moelle osseuse lorsqu'ils atteignent des niveaux supérieurs à la normale dans le sang. L'usage du G-CSF a permis de minimiser l'endommagement de la moelle osseuse dans le cadre de la présente étude.
RÉFÉRENCES
1. Vaccher E, Spina M, di Gennaro G, et al. Concomitant cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone chemotherapy plus highly active antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus-related, non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 2001;91:155-163.
2. Ratner L, Lee J, Tang S, et al. Chemotherapy for human immunodeficiency virus-associated non-Hodgkin's lymphoma in combination with highly active antiretroviral therapy. Journal of Clinical Oncology 2001;19(8):2171-2178.
20011010
CATF12204
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