Situation et résumé

Les récentes modifications apportées aux lignes directrices thérapeutiques nord-américaines préconisent une approche plus conservatrice en ce qui concerne le moment de commencer un traitement anti-VIH. Ce virage s'est avéré nécessaire en raison des limitations suivantes de la multithérapie antirétrovirale fortement active :

• elle ne guérit pas le VIH/sida
• elle exige une observance thérapeutique complexe
• elle est associée à de graves effets secondaires
• elle est sujette à l'émergence de résistances médicamenteuses

La question de savoir quand amorcer la multithérapie n'a pas de réponse facile. Dans le but de mieux éclairer cette question, des équipes de recherche partout sur la planète sont en train d'observer l'effet des traitements anti-VIH chez des personnes séropositives qui en sont à des stades différents de l'infection.

Pour une étude italienne appelée ICONA, on a recruté plus de 1400 sujets qui n'avaient jamais été exposés à des médicaments anti-VIH (on qualifie de tels sujets de « naïfs au traitement »). Les médecins leur ont prescrit une multithérapie et surveillent leur progrès depuis au moins deux ans. Après avoir analysé leurs données, les chercheurs ont constaté que la charge virale des sujets qui avaient moins de 200 cellules CD4+ au moment d'amorcer leur thérapie était plus susceptible de redevenir décelable que celle des sujets qui avaient plus de 200 cellules CD4+ au début de l'étude. Chose importante, les chercheurs ont affirmé que « le fait de commencer une multithérapie lorsque les CD4+ se situent au-dessus de 350 cellules n'offre aucun avantage immunologique ou virologique clair comparativement à un traitement amorcé lorsque les CD4+ se situent entre 200 et 350 cellules ».

Détails de l'étude

Les chercheurs ont évalué les données recueillies auprès de 1421 sujets dont le profil au début de l'étude était le suivant :

• 25 % de sexe féminin, 75 % de sexe masculin
• âge moyen – 34 ans
• numération CD4+ moyenne – 272 cellules
• charge virale moyenne – 70 000

Voici quelques détails sur les médicaments utilisés par les sujets :

• environ 87 % des sujets utilisent deux analogues nucléosidiques (nucléosides) en association avec un inhibiteur de la protéase (IP)
• les analogues nucléosidiques les plus couramment utilisées sont l'AZT et le 3TC
• l'inhibiteur de la protéase le plus couramment utilisé est l'indinavir (Crixivan)

Résultats – numérations de CD4+

L'étude ICONA se poursuit et les résultats présentés ci-dessous sont fondés sur les données recueillies au cours des deux premières années de l'étude.

Afin de mieux comprendre les effets de la multithérapie à divers stades de l'infection au VIH, les chercheurs ont réparti les sujets dans les trois groupes suivants en fonction de leur numération de CD4+ :

• moins de 200 cellules
• entre 200 et 350 cellules
• plus de 350 cellules

En moyenne, la numération de CD4+ des trois groupes a augmenté d'au moins 180 cellules sous l'effet du traitement et ce, peu importe le niveau d'avant l'étude. Cette augmentation se maintient depuis deux ans. Malgré l'usage d'une multithérapie, environ 9 % des sujets n'ont pas vu leurs CD4+ augmenter au-dessus de 200 cellules. Les chercheurs s'expliquent mal cette faible réponse immunologique. Cependant, ils affirment que 29 des 32 sujets qui ont eu une faible réponse immunologique avaient moins de 201 cellules CD4+ au moment d'entrer dans l'étude.

Charge virale à la hausse

Les chercheurs ont tenté de relever un lien entre une augmentation de la charge virale et le nombre de CD4+ au début de l'étude. Ils ont qualifié une charge virale montante d' « échec virologique », un phénomène qu'ils ont défini comme étant une charge virale qui se situe au-dessus de 500 copies selon au moins deux mesures après six mois de multithérapie.

Pendant la deuxième année de l'étude, le risque d'échec virologique – lequel a été relié au nombre de CD4+ au début de l'étude – a été comme suit :

• 51 % - les sujets qui avaient moins de 200 CD4+ au début de l'étude
• 44 % - les sujets qui avaient entre 200 et 350 CD4+ au début de l'étude
• 44 % - les sujets qui avaient plus de 350 CD4+ au début de l'étude

Il semble que le niveau de charge virale d'avant l'étude n'ait pas eu d'effet sur la faculté de la multithérapie de supprimer la charge virale une fois le traitement amorcé.

Sida et décès

Les chercheurs ont calculé le risque d'infections potentiellement mortelles (sida) ou de décès, notamment chez les sujets qui avaient moins de 50 cellules CD4+ au moment de leur admission à l'étude. Ils ont constaté que le risque de sida ou de décès était élevé au début du traitement, mais ce risque a faibli considérablement au fur et à mesure de l'augmentation des CD4+. Voici le profil du risque en fonction de la numération de CD4+ :

• moins de 50 cellules CD4+ - 19 %
• entre 50 et 199 cellules CD4+ - 5 %
• plus de 200 cellules – 3 %

En conclusion, les chercheurs affirment qu'aucune preuve ne laisse entendre que le fait d'amorcer la multithérapie lorsque les CD4+ se situent à plus de 350 cellules plutôt qu'à un niveau plus bas — entre 200 et 350 cellules — procure des avantages immunologiques supplémentaires deux ans plus tard.

Nous en apprendrons plus sur les avantages d'un traitement amorcé précocement face à un traitement différé au fur et à mesure que l'étude ICONA évoluera et que la collecte de données se poursuivra.

Référence

Cozzi Lepri A, Phillips AN, Monforte A d'A, et al. When to start highly active antiretroviral therapy (HAART) in chronically HIV-infected patients: evidence from the ICONA study. AIDS 2001;15(8):983-990.

20010710
CATF11907

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