Dans certains pays, les normes de soins des personnes ayant une infection à VIH consistent habituellement en l'administration précoce d'un traitement comportant plusieurs médicaments puissants. Le recours à l'approche « frappez fort, frappez tôt » repose sur un certain nombre de suppositions. D'éminents médecins au Royaume-Uni et aux É.-U. ont commencé à remettre ces suppositions en question. Selon le Dr Brian Gazzard, chercheur britannique accompli, les principaux problèmes liés à cette approche thérapeutique tiennent aux trois enjeux suivants :
Dans un numéro récent des Annals of Internal Medicine, le Dr Keith Henry décrit en détail plusieurs des suppositions problématiques qui servent actuellement de fondement aux lignes directrices en matière de traitements VIH/sida. Nous résumons certaines de ces préoccupations ci-dessous :
Supposition : le traitement est suffisamment simple pour permettre une utilisation à long terme.
La supposition que les malades peuvent respecter la rigueur de leurs régimes médicamenteux pendant une période prolongée est implicite dans l'approche actuelle du traitement contre le VIH. Le fait de respecter fidèlement la posologie d'un médicament se nomme observance ou adhérence. Le problème avec cette supposition, c'est que l'observance prolongée est souvent difficile en cas de maladie chronique. Cette constatation est sans doute vraie dans le cas du sida. De plus, d'excellents taux d'observance sont nécessaires si l'on veut que le traitement contre le VIH/sida soit efficace. Comme une étude a permis de le constater :
Il est clair qu'il faut des traitements plus simples et plus efficaces.
Supposition : le traitement est sans danger lorsque utilisé à long terme.
Les effets secondaires de la multithérapie semblent extrêmement complexes. Il se produit d'étranges modifications de la forme corporelle, des changements métaboliques, un accroissement des risques de diabète, de maladie cardio-vasculaire et de dommages au foie, et ce ne sont là que quelques-uns des effets secondaires que subissent les malades. Les effets secondaires à long terme de la multithérapie ne sont pas connus.
Afin d'aider les malades à faire face aux effets secondaires, certains médecins prescrivent des médicaments destinés à réduire les taux de cholestérol et encore d'autres médicaments pour réduire la douleur engendrée par l'endommagement des nerfs. En outre, la toxicité à long terme d'une telle surmédication n'est pas connue. Sans compter que certains de ces médicaments peuvent interagir avec les médicaments anti-VIH.
Supposition : le VIH cause des dommages irréversibles au système immunitaire.
Plusieurs études ont clairement démontré que la multithérapie permettait au système immunitaire de réparer une bonne partie des dommages causés par le VIH. En effet, certaines personnes qui jusque là dépendaient de médicaments anti-infectieux pour prévenir des infections menaçant leur survie ont pu, grâce à la multithérapie, cesser de suivre des prophylaxies comme Bactrim/Septra, le ganciclovir et d'autres médicaments.
Les chercheurs font remarquer que chez la plupart des personnes vivant avec le VIH, le système immunitaire perd rapidement sa capacité de déclencher une réponse immunitaire efficace contre le VIH. Les résultats préliminaires et controversés de plusieurs petites études donnent à penser qu'un traitement précoce peut contribuer à sauvegarder un certain niveau d'activité anti-VIH du système immunitaire. Reste à voir si cette activité anti-VIH peut retarder la baisse des numérations CD4+ ou la survenue des symptômes reliés au sida.
Supposition : l'emploi d'un traitement puissant pourrait permettre une suppression virale à long terme.
Malheureusement, ce n'est pas ce qui se produit pour de nombreuses personnes infectées. Même chez les sujets dont le sang renferme des charges virales inférieures au seuil de détection, la production de VIH se poursuit dans d'autres parties de l'organisme.
Supposition : un traitement puissant prévient la résistance virale.
Dans la réalité, en l'absence des conditions soigneusement contrôlées d'un essai clinique, la résistance virale est devenue un grave problème pour les malades, dont un grand nombre suivent des traitements puissants.
Supposition : les résultats d'études des marqueurs biologiques réalisées auprès de la population générale s'appliquent aux malades individuels.
Les analyses des liens entre les numérations CD4+, la charge virale et la survenue de complications menaçant le pronostic vital forment une partie essentielle de l'argumentation en faveur du recours précoce à un traitement anti-VIH. Malheureusement, ces données ont été recueillies avant que la multithérapie soit offerte et que l'utilisation de doses préventives d'antibiotiques (prophylaxie) devienne monnaie courante. Le Dr Henry affirme qu'au lieu de se concentrer sur les personnes qui risquent de présenter le sida, il convient tout autant de repérer les malades qui ne sont pas exposés à des maladies reliées au sida.
Dans cette perspective, le Dr Henry a de nouveau examiné les données tirées de l'étude ACTG 175. Chez les sujets qui avaient moins de 300 CD4+ et une charge virale inférieure à 10 000 copies, le risque de subir une maladie reliée au sida sur une période de trois ans était de seulement 4% et ce, sous l'effet d'analogues nucléosidiques seulement.
L'option de n'avoir recours à aucun traitement pendant une période de trois ans pourrait donc convenir, à condition d'intensifier le suivi. Pour d'autres, il pourrait être raisonnable de suivre un régime médicamenteux simple comportant uniquement des analogues nucléosidiques.
Supposition : la suppression complète du VIH mènera à une cure possible.
Peut-être plus que toute autre, cette supposition se nourrit de l'enthousiasme, de l'espoir et de la vague de soutien qu'a suscités initialement l'approche « frappez fort, frappez tôt ». Cependant des études plus récentes indiquent qu'une cure est impossible avec les traitements actuellement offerts.
Supposition : l'échec virologique (hausse de la charge virale) du traitement mènerait rapidement à la baisse des numérations CD4+ et à la survenue des symptômes du sida.
Plusieurs études ont permis de constater que sur une période de 12 à 18 mois, l'échec virologique se produit sans s'accompagner d'une baisse correspondante des numérations CD4+. En adhérant aux lignes directrices issues de cette suppostion, les médecins sont amenés à changer le régime posologique de leurs malades avant que ceux-ci ne deviennent fortement exposés à des affections reliées au sida. Par conséquent, certains malades se sont retrouvés aux prises avec des souches virales résistantes aux médicaments disponibles, même s'ils ne couraient pas en fait de risques élevés que leur infection évolue rapidement en sida.
Devant les problèmes qu'entraîne l'approche actuelle de traitement anti-VIH, il faudra évaluer d'autres approches. Les malades pourront désormais vivre beaucoup plus longtemps qu'avant que nous disposions de la multithérapie. Il faudra des stratégies de traitement à long terme qui sont adaptées aux besoins particuliers des malades. Les suggestions du Dr Henry comprennent les suivantes :
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http://www.medscape.com/Medscape/HIV/journal/2000/v06.n01/mha0127.gazz/
2. Henry K. The case for more cautious, patient-focussed antiretroviral therapy. Annals of Internal Medicine 2000;132:306-311.
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